受付フォーム

受講を休止・終了される方の受付専用フォームです。

受講生ご本人の氏名、学年をご記入ください。


生徒ご氏名

学年


ご希望の受講期間をお選び下さい。
10月末日まで(受講料は今月分までとなります)
11月10日まで(来月分受講料は通常の30%となります)
11月20日まで(来月分受講料は通常の70%となります)
(※中3生の受講料につきましては、別途ご案内した通りとなります)

今後、イベントのご案内等を送らせて頂いても構いませんか?


その他ご要望事項などがあればご記入お願い致します(任意)

個別指導教室セカンド・キャンパス